合肥市医疗保险政策“明白纸”——之职工医疗保险篇

章孝德 / 2023-11-22
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一、参保缴费

1.有工作单位的在职职工随单位参保:个人缴费部分由单位代扣代缴,按照本人工资基数的2%比例缴纳。

2.无工作单位的灵活就业人员参保:可以自愿参保,按月缴费,只缴纳统筹部分,按照省平工资的60%为基数,按6%比例缴纳。

备注:关于缴费年限的规定:到达法定退休年龄时,累计缴费年限男满25年、女满20年的,且实际缴费满15年的,可以享受退休人员医保待遇,无需再缴纳费用;不满足缴费年限规定的,可以按规定一次性补齐缴费后,享受退休人员医保待遇。

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二、个人账户

1.在职职工:个人缴费部分全部返还至个人账户。

2.退休职工:按省规定标准按月计发,每月10日前打入个人账户。

3.灵活就业人员:不设个人帐户。

 

三、门诊、住院费用报销

(1)普通门诊。职工医保参保人员在门诊统筹定点医药机构普通门诊发生了医疗费用,在基层医疗机构起付标准为200元,报销比例为60%;在二级和三级医疗机构起付标准为400元,报销比例为50%,年度起付线累计最高400元。年度限额为4000元。退休人员报销比例分别提高10%,年度限额5000元。

在门诊统筹定点零售药店凭定点医疗机构处方购买医保目录内药品费用纳入报销范围,按基层医疗机构报销标准执行,额度纳入门诊年度支付限额。

(2)住院。在各级具有住院资质的定点医疗机构,超过起付线以上部分可以按照规定的报销比例进行报销,年度报销限额为30万元。

 

门诊和住院具体待遇如下:

 

医院层级

起付标准

报销比例

年度限额

在职

退休

普通门诊

二级和三级医院

400元

50%

60%

在职4000元

退休5000元

基层医院和药店

200元

60%

70%

住院

三级医院

600元

90%

95%

30万元

二级医院

400元

92%

96%

一级医院

200元

94%

97%

 

四、大病保险待遇

大病保险不区分病种,年度个人自付费用累计超起付线(1.5万元)以上部分即自动进入大病报销;报销比例按金额分段累计,60%-85%,不设封顶线。详见下表:

分段

报销比例

0—5万元

60%

5—10万元

70%

10—20万元

75%

20万元以上

85%

 

五、慢特病门诊待遇

患有省统一规定的高血压、冠心病等74种病种,报销待遇参照住院报销比例,每个病种设定年度报销限额。参保人员可向参保地医保经办机构(或医保网上服务平台)申请慢特病门诊待遇。

 

六、异地就医

在市域外医疗机构看病就医的,应在医疗机构办理转诊备案手续,备案过后可以异地联网直接报销结算;未办理转诊备案手续的起付线增加、报销比例降低。

 

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